NOM :                                      

PRENOM :

Né(e) le :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Licencié UFOLEP O
FFC O
Autre O
Non licencié O
Club :

Je m'inscris pour le parcours :
10 KM O
20 KM O
30 KM O
45 km O
60 km O

Signature(représentant légal pour les mineurs)

(à retourner avant le 16 avril 2012 accompagné du règlement à l'ordre de ASPTT Soissons à l'adresse suivante : Patrick HUCLIN 7 rue de Vouziers 02880 Missy sur Aisne)